菊川市立総合病院／医療福祉支援課
所在地
〒439-0022 静岡県菊川市東横地１６３２ [MAP]
診療科目 内科 外科
0537-35-5422
願 書 兼 履 歴 書 年 月 日現在
受験しようとする職種 １．助産師・看護師 ２．その他 【 】
（該当する番号を○で囲む） （２の場合【 】の中に職種を記入）
フ リ ガ ナ 性 別
（写真欄）
氏 名 男 ・ 女 縦４．５㎝×横３．５㎝
１． 試験日前３ヶ月
以内に撮影し
たもの
生年月日 昭和 ・ 平成 年 月 日 （満 歳）
２． 正面、上半身、脱
帽、無背景で、本... 人であるとはっき
り確認できるもの
現 住 所
携 帯... 現住所以外 本
都 道
の連絡先
（帰省先） 籍 府 県
携 帯... 入 学 年 月 卒業（見込）年月 学 校 名 学部・学科名
年 月 小 学 校
学
年 月 中 学 校
年 月 高 等 学 校
短 大
年 月 年 月 看 護 学 校
歴 専 門 学 校
年 月...
